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文章來(lái)源：中國(guó)醫(yī)藥報(bào) 

    這是一個(gè)不太光彩的紀(jì)錄：中國(guó)是世界上濫用抗菌藥最為嚴(yán)重的國(guó)家之一。每年有8萬(wàn)人因此而喪生。為了防止抗菌藥的濫用，2004年7月1日，國(guó)家食品藥品監(jiān)管局規(guī)定，所有零售藥店必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方才能銷售未列入非處方藥目錄的抗菌藥。

　　但是，4年來(lái)，這一被寄予厚望的“限售令”并沒(méi)有取得最初預(yù)想的成效，其中主要的原因是我國(guó)80％的抗菌藥是由醫(yī)院售出。2004年8月，衛(wèi)生部先后出臺(tái)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等一系列相關(guān)的規(guī)定，對(duì)醫(yī)院從行政和技術(shù)兩個(gè)方面不斷提出要求，防止抗菌藥濫用。日前，本報(bào)與醫(yī)學(xué)專業(yè)網(wǎng)站丁香園聯(lián)合進(jìn)行了網(wǎng)上調(diào)查。此次調(diào)查共有660名醫(yī)生參與，其中三級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)生346人。我們希望通過(guò)一組組看似簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)，反映我國(guó)抗菌藥臨床濫用的現(xiàn)狀，尋求我國(guó)抗菌藥臨床濫用問(wèn)題的解決之道。

　　調(diào)查顯示：75%的醫(yī)生認(rèn)為自己所在醫(yī)院普遍存在抗菌藥濫用問(wèn)題，19%的醫(yī)生認(rèn)為個(gè)別科室存在抗菌藥濫用，認(rèn)為不存在抗菌藥濫用或不清楚者僅有6%。

　　專家解讀：現(xiàn)狀依然嚴(yán)峻

　　北京大學(xué)臨床藥理研究所副所長(zhǎng)肖永紅對(duì)這個(gè)數(shù)字一點(diǎn)也不感到驚訝，實(shí)際上，他完成的研究也顯示出同樣的結(jié)果。“非常嚴(yán)峻”是他對(duì)臨床抗菌藥濫用現(xiàn)狀最常用的形容詞。

　　2004年7月“限售令”發(fā)布之初，肖永紅曾經(jīng)到藥店做過(guò)暗訪，在他調(diào)查的幾家藥店里，沒(méi)有醫(yī)生處方還真買不到未列入非處方藥目錄的抗菌藥。但是4年后，肖永紅發(fā)現(xiàn)有些藥店對(duì)“限售令”的執(zhí)行遠(yuǎn)沒(méi)有當(dāng)初那么認(rèn)真了。相當(dāng)多的藥店在沒(méi)有醫(yī)生處方的情況下，變相出售抗菌藥。肖永紅在對(duì)患者進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，患者到藥店購(gòu)買未列入非處方藥目錄的抗菌藥時(shí)，僅有10%的藥店要求患者出示醫(yī)生處方。

　　藥店限售的情況不樂(lè)觀，售出80%抗菌藥的醫(yī)院情況也不好。肖永紅在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，我國(guó)住院患者中70%在使用抗菌藥、門診感冒患者約有75％使用抗菌藥。而根據(jù)近年來(lái)的調(diào)查顯示，占我國(guó)居民疾病譜前兩位的是心腦血管疾病和腫瘤，而不是感染性疾病，這就說(shuō)明無(wú)感染指征應(yīng)用抗菌藥、不必要的聯(lián)合用藥、盲目預(yù)防用藥等不合理使用抗菌藥的現(xiàn)象仍然存在。

　　2004年8月，衛(wèi)生部在全國(guó)頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，之后又陸續(xù)出臺(tái)了一系列的規(guī)定。肖永紅認(rèn)為，這些措施對(duì)提高我國(guó)感染性疾病的抗菌治療水平和合理用藥水準(zhǔn)、減緩細(xì)菌耐藥性的加重、降低醫(yī)藥費(fèi)用也在逐漸發(fā)揮作用。但是，這些規(guī)定制約性較差，更多的是要求醫(yī)院自律，可操作性也因此而打了折。今年4月，衛(wèi)生部出臺(tái)相關(guān)規(guī)定，再次細(xì)化了應(yīng)用指導(dǎo)原則，例如，詳細(xì)描述了手術(shù)預(yù)防的適應(yīng)證以及應(yīng)該選擇的藥物，并且要求進(jìn)行抗菌藥分類管理，強(qiáng)調(diào)什么樣的抗菌藥需什么級(jí)別的醫(yī)生處方。

　　但是，由于各地方所處環(huán)境各異，抗菌藥應(yīng)用問(wèn)題不盡相同，肖永紅認(rèn)為更需要一些地方性實(shí)施細(xì)則予以補(bǔ)充。但從目前來(lái)看，只有浙江、上海、內(nèi)蒙古等少數(shù)地區(qū)在衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的基礎(chǔ)上，出臺(tái)了一些地方性實(shí)施細(xì)則，包括北京在內(nèi)的大多數(shù)地方則沒(méi)有類似的措施。由此可見(jiàn)，規(guī)范臨床抗菌藥應(yīng)用任重而道遠(yuǎn)。

　　專家解讀：治標(biāo)更需治本

　　對(duì)于沒(méi)有細(xì)菌感染證據(jù)，而患者一定堅(jiān)持要開抗菌藥的情況，只有25%的醫(yī)生堅(jiān)持不開藥，給患者做耐心細(xì)致的講解；56%的醫(yī)生在講解不通后，會(huì)開給患者；14%的醫(yī)生只要患者開口要就開出處方。

　　北京醫(yī)院呼吸科主任孫鐵英就是那25%能夠堅(jiān)持不給無(wú)感染指征的患者開藥，并且做耐心細(xì)致講解的醫(yī)生中的一位，但是，孫鐵英也承認(rèn)這主要取決于她專家的身份，患者對(duì)她說(shuō)的話自然比較信服，而她科里年輕一些的醫(yī)生就沒(méi)有她這樣的威信。有的患者根本就不聽(tīng)醫(yī)生的解釋，就算在這個(gè)醫(yī)生那里開不出藥來(lái)，也會(huì)換一個(gè)醫(yī)生再把抗菌藥開出來(lái)。實(shí)際上，這種只有在中國(guó)才有的怪現(xiàn)象也說(shuō)明了醫(yī)患之間畸形的關(guān)系以及其背后更深層的制度因素。

　　很多醫(yī)生表示，是醫(yī)生的用藥習(xí)慣導(dǎo)致了我國(guó)患者濫用抗菌藥的現(xiàn)象，而現(xiàn)在彼此缺乏信任的醫(yī)患關(guān)系又讓這種濫用現(xiàn)象愈發(fā)普遍，醫(yī)生一般去迎合患者使用抗菌藥，而不是解釋為什么要減少抗菌藥的使用。肖永紅介紹說(shuō)，在抗菌藥管理比較嚴(yán)格的國(guó)家，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)出臺(tái)相應(yīng)的抗菌藥應(yīng)用指南，醫(yī)生必須嚴(yán)格按照指南上的要求進(jìn)行診療。由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的不完善，有關(guān)部門出臺(tái)的措施大多只能起到指導(dǎo)作用，缺乏行之有效的監(jiān)督管理，再加上市場(chǎng)上大量仿制藥的存在，不恰當(dāng)?shù)乃幤吠其N及受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，促使醫(yī)生開出不合理的抗菌藥處方。

　　肖永紅認(rèn)為，必須減少市場(chǎng)上因抗菌藥過(guò)多過(guò)濫而導(dǎo)致的無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)。與此同時(shí)，要從根本上解決醫(yī)療體制問(wèn)題，加大對(duì)醫(yī)院的投入，切斷處方與醫(yī)生收入的聯(lián)系。

　　專家解讀：有為才能有位

　　79%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)臨床應(yīng)用抗菌藥的指導(dǎo)和監(jiān)督。

　　加強(qiáng)臨床應(yīng)用抗菌藥的指導(dǎo)需要一個(gè)專門的部門——醫(yī)院感染管理科來(lái)完成。據(jù)悉，衛(wèi)生部正在將醫(yī)院感染管理評(píng)價(jià)指標(biāo)納入醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，促使醫(yī)院管理者重視醫(yī)院感染的管理。但是，要達(dá)到衛(wèi)生部的要求并不容易，很多醫(yī)院沒(méi)有真正意義上的感染管理科，很多時(shí)候是醫(yī)務(wù)處和護(hù)理部在兼管，其發(fā)揮的作用也就可想而知。如何使醫(yī)院感染科真正發(fā)揮應(yīng)有的功效，衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院感染科主任徐潛的經(jīng)驗(yàn)是：“位是干出來(lái)的，不是定出來(lái)的。”

　　從1982年進(jìn)入中日友好醫(yī)院感染科起，徐潛一直從事臨床工作。2001年，醫(yī)院成立感染管理科，徐潛開始著手制定全院的感染管理制度及實(shí)施細(xì)則，并進(jìn)行耐藥菌監(jiān)測(cè)。

　　最初，制度制定了，培訓(xùn)也搞了，但徐潛發(fā)現(xiàn)，效果不如想像的好，有些科室和醫(yī)生就是不照著制度和培訓(xùn)所講的內(nèi)容執(zhí)行。

　　為了解決這個(gè)問(wèn)題，徐潛改變了思路，不是簡(jiǎn)單地以行政命令來(lái)強(qiáng)迫醫(yī)生執(zhí)行，而是有針對(duì)性地為醫(yī)生提出治療意見(jiàn)。有的外科醫(yī)生手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥一用就是一個(gè)星期，并對(duì)徐潛的術(shù)后預(yù)防用藥只需一天的要求不以為然，認(rèn)為這是自己多少年的用藥經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為只有預(yù)防用藥一個(gè)星期才不會(huì)引起感染。徐潛就和大家講循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，將信將疑的外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，預(yù)防用藥一天果然沒(méi)有引起感染，因而改變了多年的用藥習(xí)慣。還有一次，徐潛為一名腹瀉患者會(huì)診。為了控制他的腹瀉癥狀，管床的醫(yī)生換了多種抗菌藥都無(wú)濟(jì)于事。徐潛診治后認(rèn)為是抗菌藥濫用導(dǎo)致患者腸道菌群失調(diào)，她沒(méi)有讓醫(yī)生用更高級(jí)的抗菌藥，而是要求醫(yī)生停用一切抗菌藥，很快，患者的病情就得到了控制。這次會(huì)診讓這個(gè)科的所有醫(yī)生都對(duì)徐潛心服口服。

　　徐潛發(fā)現(xiàn)，改變感染管理科行政管理的定位，針對(duì)其他科室的具體問(wèn)題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)解決，通過(guò)提供服務(wù)而達(dá)到最終的管理目的，不僅為臨床醫(yī)生解決了實(shí)際問(wèn)題，也讓臨床科室更加自覺(jué)、自愿地進(jìn)行抗菌藥合理使用。

　　之后，徐潛還設(shè)計(jì)將合理應(yīng)用抗菌藥與醫(yī)生的獎(jiǎng)金和晉升掛鉤，并設(shè)立了合理使用抗菌藥獎(jiǎng)金，

　　如今，徐潛每個(gè)月要監(jiān)測(cè)500份病例，她發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)幾年的努力，中日友好醫(yī)院細(xì)菌標(biāo)本送檢率達(dá)到50%，術(shù)中抗菌藥正確使用率已經(jīng)連續(xù)幾個(gè)月達(dá)到100%。徐潛認(rèn)為，這說(shuō)明醫(yī)院感染管理科的作用充分發(fā)揮起來(lái)了。

　　專家解讀：治本要靠監(jiān)管

　　對(duì)于造成抗菌藥濫用的主要原因，52%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為缺乏行之有效的監(jiān)督管理和處罰機(jī)制；49%認(rèn)為由于抗菌藥價(jià)格高，用量大，提成多；47%認(rèn)為是醫(yī)院條件所限，不能及時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)，只能預(yù)防用藥；44%認(rèn)為是由于以往上級(jí)大夫都這樣使用，形成用藥習(xí)慣所致。

　　每個(gè)醫(yī)生對(duì)抗菌藥都有處方權(quán)，但并不是每個(gè)醫(yī)生都懂得合理使用抗菌藥。肖永紅指出，很多專科醫(yī)生對(duì)于自己的專業(yè)過(guò)于專注，對(duì)抗菌藥藥理知識(shí)了解不夠，加之醫(yī)藥技術(shù)迅猛發(fā)展,新、特藥層出不窮,醫(yī)生未能及時(shí)了解抗菌藥合并用藥的毒、副作用,從而導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤。例如，相當(dāng)一部分外科醫(yī)生，認(rèn)為應(yīng)用抗菌藥可以預(yù)防手術(shù)傷口感染，而不知道大量的循證醫(yī)學(xué)研究證明，預(yù)防切口感染主要靠嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。再加上有的醫(yī)生也會(huì)在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下，給患者開出許多根本不需要的高檔抗菌藥。而這一切也說(shuō)明監(jiān)督管理和處罰機(jī)制的缺位。

　　徐潛認(rèn)為，提升抗菌藥應(yīng)用管理還需要借助信息技術(shù)的手段。事實(shí)上，信息技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)能夠?yàn)楹侠碛盟幪峁┘夹g(shù)支持。借助計(jì)算機(jī)軟件，使用計(jì)算機(jī)輔助管理程序和臨床藥師提出的建議，就能夠在促進(jìn)抗菌藥的合理使用中發(fā)揮重要作用。例如藥劑師將微生物實(shí)驗(yàn)室、藥房、病歷及費(fèi)用支出等數(shù)據(jù)，包括抗微生物藥物的敏感性數(shù)據(jù)、患者的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)、所選抗菌藥的費(fèi)用等，綜合起來(lái)提供給臨床醫(yī)生，將有助于其制定決策，從而提高處方的合理性和治療效果，降低費(fèi)用。計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)還具有另一個(gè)顯著的優(yōu)點(diǎn)，就是可以對(duì)有效數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析。

　　專家解讀：老大難，“老大”一管就不難

　　77%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為抗菌藥濫用是體制和機(jī)制問(wèn)題。

　　由于缺乏國(guó)家的投入，大部分公立醫(yī)院都需要自負(fù)盈虧來(lái)保障醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)。一些醫(yī)院的管理者被眼前的利益所迷惑，認(rèn)為減少抗菌藥的使用量，會(huì)影響醫(yī)院的收入。徐潛認(rèn)為，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院管理者的培訓(xùn)，讓他們了解可以通過(guò)合理用藥來(lái)提升醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。徐潛經(jīng)常會(huì)給大家算這樣的一筆賬：減少醫(yī)院感染就是減少平均住院日，就會(huì)增加病床使用率，因?yàn)橹委熢l(fā)病要遠(yuǎn)比治療上呼吸道感染之類的醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)效益高，因此，合理用藥、降低醫(yī)院感染就意味著效益。

　　抗菌藥物的合理應(yīng)用關(guān)系到每一位普通人的身體健康，也關(guān)系到全國(guó)人民的基本醫(yī)療需求。但是，研究人員對(duì)有關(guān)的問(wèn)題研究和了解非常有限，其中原因之一，就是國(guó)家研究經(jīng)費(fèi)投入過(guò)低，有志于開展這方面研究的科學(xué)工作者無(wú)法獲得充足的研究經(jīng)費(fèi)。對(duì)此，肖永紅深有體會(huì)。肖永紅發(fā)現(xiàn)，每年投入的抗菌藥物以及合理用藥的研究經(jīng)費(fèi)非常少，國(guó)家自然科學(xué)基金、“863”、“973”等國(guó)家重大的科研項(xiàng)目中都沒(méi)有這方面的研究。而歐盟用于這方面的研究經(jīng)費(fèi)高達(dá)2億歐元。作為抗菌藥物研究的工作者，肖永紅希望國(guó)家重視該項(xiàng)研究工作，加大對(duì)抗菌藥物研究的經(jīng)費(fèi)投入，提高我國(guó)抗菌藥物合理應(yīng)用的水平，避免抗菌藥物不合理使用所帶來(lái)的后果。(中國(guó)醫(yī)藥報(bào))