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隨著新醫改的推進，醫療保險在我國整個人口中的覆蓋面有了飛速擴展，保險的覆蓋深度也得到逐步提高，醫保支付的費用在整個醫療費用中的比重相應有了顯著增長。醫保對于醫療服務和產品供方的意義、對于病人的風險保護作用變得越來越重要。與此同時，許多地方曾經有著大量結余的醫保經費，現在開始吃緊，醫保管理部門開始感受到越來越大的經費壓力。在此背景下，政府醫保部門開始重視對醫療支付方式的改革，希望由此達到控制醫療費用的過快增長、提高醫療費用的使用效率。實際上，這也是許多國家推進支付方式改革的根本動力和原因。

　　按醫療服務的項目收費/支付是一種傳統的支付方式。在這種支付方式下，醫療服務供方不承擔任何費用風險，而完全由支付方來承擔。在醫療費用主要由個人承擔、醫療保險還不占重要地位的情況下，病人有限的支付能力限制著醫療服務方所能得到的支付水平，使得醫療費用無法過度增長。然而當醫保發揮著越來越大作用的情況下，病人本身控制醫療費用的動力下降或消失，同時醫療服務方獲得費用支付的可能性極大增長，在醫患雙方都沒有控制醫療費用動力的情況下，醫療費用的過快增長便成為一種必然現象。因此，單純按項目付費這種傳統支付方式，已不適用于醫保費用的支付，改革成為必然。

　　與我國新醫改相類似，美國麻省從2006年開始的全民醫保改革，以及2010年開始的奧巴馬醫改計劃，都是以擴大醫保覆蓋面為主要目標的。麻省目前的醫保覆蓋面已達到整個人口的98%，下一步醫改的主要目標便是控制醫療費用。全民醫保與控制醫療費用是兩個緊密相連的任務，如果不能合理控制醫療費用的過快增長，全民醫保便無法持續。

　　從以上分析來看，似乎控制醫療費用是醫療支付方式改革的當然目標。然而任何服務和產品都是由數量和質量組成的統一體。控制醫療費用需要控制醫療服務和產品的數量，但數量的減少應當以保證一定的質量為前提。由于醫療服務的結果具有不確定性，質量始終是醫療服務的關鍵，因此任何控制醫療費用的辦法需要確保不以降低質量來換取費用的節省。如果費用控制犧牲了醫療質量，這必然會引起病人和醫療服務方的反對，這種費用控制便會失去人們支持，從而不具有可持續性。

　　綜上所述，支付方式改革的目標不僅應當控制醫療費用，還需要保證一定的醫療質量。換言之，在既定質量下盡可能減少費用，或在費用既定條件下盡可能提高醫療質量，這種質量與費用比例便是我們通常所說的性加比，即價值。因此，提高醫療服務的價值才應當是支付方式改革的目標，而非單純追求控制醫療費用。

　　追求醫療價值的三個基本環節

　　提高醫療服務的價值需要有三個基本環節或條件，支付方式改革只是其中的一個環節，另一個更為基本的環節是了解和衡量醫療服務的質量。只有當我們能夠衡量一樣東西的時候，才能夠去追求它。我們首先需要通過專家的研究來選擇和確定一批比較成熟和穩定的質量指標，然后對質量信息進行收集、處理和分析，最后建立公布質量信息的平臺，以此推動對醫療服務方的質量進行比較和分析。質量信息本身既包括客觀性的技術內容，還應當包括病人對于醫療服務過程的主觀感受和評價。

　　提高醫療服務質量除了需要有明確的衡量指標和具體信息之外，還需要配合以相應的經濟激勵機制，這便是醫療費用支付方式的任務。傳統的按服務項目付費方式，激勵醫療服務方追求數量增長：提供的醫療服務數量越多，得到的補償便越大。在按服務項目付費不變的情況下，可以通過增加一個按績效支付的補充部分，來減緩追求數量的動力，同時增加追求質量的激勵。

　　當我們從按服務項目支付轉變為捆綁式的支付方式時，醫療服務方開始承擔部分醫療費用的風險，這時醫療服務方便會產生控制醫療服務數量和使用便宜服務項目的動力。如果沒有相應的質量監督和績效考核措施，醫療服務方便存在著通過降低、甚至犧牲醫療服務質量，來獲得醫療費用節約的動機和可能。當采用按人頭支付或總額支付，醫療服務方承擔了所有醫療費用的風險時，保證醫療服務質量和績效考核變得更為重要。因此，在追求醫療服務價值的過程中，質量考核與支付方式改革是兩個相輔相成、互為條件的環節。

　　追求醫療價值的第三個環節是醫療服務組織方式的改革。按服務項目支付可以與任何醫療服務的組織方式共存，但是捆綁式的支付方式向醫療服務組織方式提出了新的要求。例如，當住院治療采取按病種支付時，醫院內部的各個科室之間便需要協調配合，加快病人住院治療的流程，使得病人能夠順利盡早出院。當捆綁的支付范圍超過一個具體的醫療單位時，不僅需要在相關的醫療單位之間進行協調，而且病人需要與相關的醫療單位保持一種穩定的關系。例如，按人頭支付需要病人與醫療服務方保持穩定的聯系，如果病人到處隨意就醫，醫療服務方便無法承擔該病人的醫療費用風險。

　　按人頭支付或總額預算支付需要有一個比較大的醫療服務系統配套，才能使病人與這個系統、而不是與某一個醫療單位保持固定聯系。在這個醫療系統內部需要對病人的治療進行協調，同時這個系統作為一個整體來共同承擔醫療費用風險。這種醫療服務系統可以是一個實體性質的，也可以是一個虛體性質的。在虛體性質的醫療系統中，各個醫療單位仍然保持經濟和組織上的獨立，只是在治療上急性協調，共同承擔有關病人的醫療經費。

　　綜上所述，質量指標、支付方式和醫療組織方式組成了追求醫療服務價值的三個基本要素。三者相輔相成，形成一個完整的系統。

　　醫療支付方式改革的現實選擇

　　按服務項目支付方式的弊病在于，醫療服務方不承擔任何費用風險，具有刺激醫療服務數量和增加醫療費用的激勵。但是，按服務項目支付的好處在于，醫療服務方不具有限制醫療服務數量和降低服務質量的動力，同時這種支付方式在管理上簡單，在服務組織方式上也不需要做什么變化。在現有的按項目支付不變的情況下，為了克服其弊病，可以引入一個按績效支付的部分，同時還可以增加一種總額預算的控制。

　　一般的做法是，在開始階段，績效支付部分占整個支付總額的5-10%。即支付方只支付90%的醫療費用，另外的10%根據績效考核的結果來支付，成績不佳的醫療服務者可能一點也拿不到，績效優越者可能拿到高于10%的額外補償。我們可以根據條件，逐步加大績效支付在整個支付額中的比重。

　　總額預算可以在醫療費用歷史水平的基礎上，適當考慮一些因素來加以調節，如物價變化、病人服務量變化、疾病結構變化等。這樣一來，即使保留現有的按項目支付方式，我們實際使用的支付方法增添了新的內容，包含了兩種或三種成分：按服務項目、績效考核、總額預算。具體組合可以有三種形式：1）按服務項目加績效考核；2）按服務項目加總額預算；3）同時包含三種成分。

　　這種雙軌制或三規制的好處在于，第一，一方面增加了提高醫療費用使用效率的激勵，另一方面操作和管理起來比較簡便，不需要完全另起爐灶。第二，由于醫療服務方承擔的風險并沒有像捆綁支付方式下那么大，降低醫療服務質量的動機不強，對病人不會產生明顯影響。第三，在這種組合型的支付結構下，醫療組織也不需要做很大變化和調整，具有很強的可操作性，不需要具備很強的配套條件。所以各地可以根據自己的具體情況來推進支付方式改革，當質量監控和醫療組織方式這兩個方面的條件逐步完善時，可以向更為復雜的支付方式轉化。