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    目前，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀可謂“兩頭落埋怨”：一方面，普通群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求缺乏保障，“看病貴”的抱怨聲此起彼伏，有病看不起、因病致貧的現(xiàn)象屢見不鮮；另一方面，支付能力強的人群，多花錢也未必就能得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。10月中旬，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》（以下簡稱《征求意見稿》）的出臺，對公立醫(yī)院公益性和多元化辦醫(yī)體制進(jìn)行了闡述。通過醫(yī)改，公立醫(yī)院能否回歸公益？民營資本投資醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的政策能否改善？

    公立醫(yī)院能否回歸公益性質(zhì)

    私立醫(yī)院能否享受公平政策待遇

    醫(yī)改的核心是公立醫(yī)院改革，而改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”，讓公立醫(yī)院回歸公益性則是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵。日前有消息透露，新醫(yī)改方案征求意見結(jié)束后，廣東省計劃在深圳、韶關(guān)、湛江三地先行試點，逐步取消目前醫(yī)院15%的藥品收入加成。然而，一石激起千層浪，反對之聲立即鋪天蓋地而來。多家醫(yī)院表示，此舉如果不輔以配套政策，醫(yī)院不僅將“少賺”錢，更可能出現(xiàn)“巨虧”。理由是，醫(yī)院要為藥品在醫(yī)院里的儲運、配置支付費用。同時，藥品在醫(yī)院的儲存和管理會產(chǎn)生附加投入，用藥過程必須有醫(yī)師、藥師、護(hù)士、收款人員等密切配合才能完成，醫(yī)院要為用藥過程“密切配合”的相關(guān)人員支付費用，這些環(huán)節(jié)的投入不會隨著15%的取消而減少……想要動醫(yī)院的“奶酪”，談何容易。

    公立醫(yī)院回歸公益性為何如此之難？專家指出，首先要弄明白什么是公益性。所謂公益性，是指為社會公眾謀取利益。與之相對的是，為個人或機構(gòu)謀取利益。在市場經(jīng)濟條件下，這兩種利益是一致的。因為對于一般的行業(yè)來說，只要存在公平市場和充分競爭，企業(yè)和個人通過理性選擇和自由交換，就會在個人利益最大化的同時實現(xiàn)社會利益的最大化，不需要專門強調(diào)“公益性”。但醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)不同，這是由其產(chǎn)品和服務(wù)的特殊性所決定的。看病就醫(yī)是患者生存的必然需求，不可缺少，不能替代。但醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不像一般商品，老百姓要買什么，準(zhǔn)備花多少錢，大致比較清楚。一個人無法預(yù)測自己什么時間得病，得什么病，得了病需要做什么檢查，怎么治療，治療效果如何，要付多少錢等等。這些都需要醫(yī)生做出判斷和選擇，醫(yī)生實際上扮演著患者醫(yī)療消費代理人的角色。醫(yī)院或醫(yī)生如果追求經(jīng)濟利益最大化，就很容易利用技術(shù)壟斷主導(dǎo)患者消費，為病人提供過度或不必要的服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療費用快速上漲和患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)增加，并帶來醫(yī)源性疾病等后果。醫(yī)療服務(wù)的另一個特征，是存在無法克服的患者消費趨高和服務(wù)效果不確定的矛盾。一方面，患者為避免風(fēng)險而不惜代價，買貴不買賤；另一方面，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域價高不一定質(zhì)優(yōu)。受醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和患者自身差異的限制，患者盡管支付了昂貴的費用，但治療結(jié)果難以確定。

    公立醫(yī)院是國家為實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性目標(biāo)而設(shè)立的機構(gòu)，但目前我國的公立醫(yī)院大多沒有承擔(dān)其公益性職責(zé)，究其原因，北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心副主任李玲認(rèn)為有五大因素：第一，雖然國家歷來都把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)定位為“政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)”，但是在實施過程中，一些部門和地方還是套用一般競爭性行業(yè)的規(guī)律來指導(dǎo)具有特殊性的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展經(jīng)費的不足和體制機制的扭曲；第二，政府對公立醫(yī)院的投入不足，對公立醫(yī)院的財務(wù)收支、剩余留取、人事制度、經(jīng)營管理等方面的監(jiān)管不到位，甚至處于空白狀態(tài)，致使公立醫(yī)院的外部管理體制和內(nèi)部治理機制都不完全符合公益性的要求；    目前，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀可謂“兩頭落埋怨”：一方面，普通群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求缺乏保障，“看病貴”的抱怨聲此起彼伏，有病看不起、因病致貧的現(xiàn)象屢見不鮮；另一方面，支付能力強的人群，多花錢也未必就能得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。10月中旬，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》（以下簡稱《征求意見稿》）的出臺，對公立醫(yī)院公益性和多元化辦醫(yī)體制進(jìn)行了闡述。通過醫(yī)改，公立醫(yī)院能否回歸公益？民營資本投資醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的政策能否改善？

    公立醫(yī)院能否回歸公益性質(zhì)

    私立醫(yī)院能否享受公平政策待遇

    醫(yī)改的核心是公立醫(yī)院改革，而改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”，讓公立醫(yī)院回歸公益性則是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵。日前有消息透露，新醫(yī)改方案征求意見結(jié)束后，廣東省計劃在深圳、韶關(guān)、湛江三地先行試點，逐步取消目前醫(yī)院15%的藥品收入加成。然而，一石激起千層浪，反對之聲立即鋪天蓋地而來。多家醫(yī)院表示，此舉如果不輔以配套政策，醫(yī)院不僅將“少賺”錢，更可能出現(xiàn)“巨虧”。理由是，醫(yī)院要為藥品在醫(yī)院里的儲運、配置支付費用。同時，藥品在醫(yī)院的儲存和管理會產(chǎn)生附加投入，用藥過程必須有醫(yī)師、藥師、護(hù)士、收款人員等密切配合才能完成，醫(yī)院要為用藥過程“密切配合”的相關(guān)人員支付費用，這些環(huán)節(jié)的投入不會隨著15%的取消而減少……想要動醫(yī)院的“奶酪”，談何容易。

    公立醫(yī)院回歸公益性為何如此之難？專家指出，首先要弄明白什么是公益性。所謂公益性，是指為社會公眾謀取利益。與之相對的是，為個人或機構(gòu)謀取利益。在市場經(jīng)濟條件下，這兩種利益是一致的。因為對于一般的行業(yè)來說，只要存在公平市場和充分競爭，企業(yè)和個人通過理性選擇和自由交換，就會在個人利益最大化的同時實現(xiàn)社會利益的最大化，不需要專門強調(diào)“公益性”。但醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)不同，這是由其產(chǎn)品和服務(wù)的特殊性所決定的。看病就醫(yī)是患者生存的必然需求，不可缺少，不能替代。但醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不像一般商品，老百姓要買什么，準(zhǔn)備花多少錢，大致比較清楚。一個人無法預(yù)測自己什么時間得病，得什么病，得了病需要做什么檢查，怎么治療，治療效果如何，要付多少錢等等。這些都需要醫(yī)生做出判斷和選擇，醫(yī)生實際上扮演著患者醫(yī)療消費代理人的角色。醫(yī)院或醫(yī)生如果追求經(jīng)濟利益最大化，就很容易利用技術(shù)壟斷主導(dǎo)患者消費，為病人提供過度或不必要的服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療費用快速上漲和患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)增加，并帶來醫(yī)源性疾病等后果。醫(yī)療服務(wù)的另一個特征，是存在無法克服的患者消費趨高和服務(wù)效果不確定的矛盾。一方面，患者為避免風(fēng)險而不惜代價，買貴不買賤；另一方面，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域價高不一定質(zhì)優(yōu)。受醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和患者自身差異的限制，患者盡管支付了昂貴的費用，但治療結(jié)果難以確定。

    公立醫(yī)院是國家為實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性目標(biāo)而設(shè)立的機構(gòu)，但目前我國的公立醫(yī)院大多沒有承擔(dān)其公益性職責(zé)，究其原因，北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心副主任李玲認(rèn)為有五大因素：第一，雖然國家歷來都把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)定位為“政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)”，但是在實施過程中，一些部門和地方還是套用一般競爭性行業(yè)的規(guī)律來指導(dǎo)具有特殊性的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展經(jīng)費的不足和體制機制的扭曲；第二，政府對公立醫(yī)院的投入不足，對公立醫(yī)院的財務(wù)收支、剩余留取、人事制度、經(jīng)營管理等方面的監(jiān)管不到位，甚至處于空白狀態(tài)，致使公立醫(yī)院的外部管理體制和內(nèi)部治理機制都不完全符合公益性的要求；第三，讓醫(yī)院自己在市場上生存的政策，刺激了醫(yī)院的營利動機，扭曲了醫(yī)療服務(wù)的價格機制，導(dǎo)致供給誘導(dǎo)需求和藥品價格虛高的問題，使有限的醫(yī)療資源向購買力強的地區(qū)集中，向獲利多的高端技術(shù)和設(shè)備集中，加劇了醫(yī)療服務(wù)的不公平性；第四，醫(yī)院競爭方式不合理，醫(yī)院為了吸引患者，競相配備高新技術(shù)和設(shè)備，導(dǎo)致過度醫(yī)療等不規(guī)范行為的增加及醫(yī)療費用不斷上升；第五，醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督管理職能分散在多個部門，各項改革措施不配套，致使改革效果不理想。

    有專家指出，《征求意見稿》對如何保證公立醫(yī)院的公益性問題論述得較為模糊。

    衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院副院長彭明強表示，醫(yī)院收入主要包括三個方面：藥品（包括耗材等）收入、診療服務(wù)收入和政府補貼。想要削減藥品價格加成體現(xiàn)醫(yī)院的公益性，只有靠提高診療收入或者政府補貼，才能維持醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)。僅靠提高診療收入來彌補藥品收入的減少，對老百姓來說是“換湯不換藥”，因此政府補貼可能是取消藥價加成后最現(xiàn)實的選擇。事實上，政府補貼有兩種途徑：一是政府醫(yī)療保險模式，即政府通過舉辦保險，向醫(yī)療機構(gòu)購買服務(wù)；二是政府醫(yī)療服務(wù)模式，即政府直接辦醫(yī)院，為公眾提供醫(yī)療服務(wù)（不是全免費的服務(wù)，而是老百姓支付得起的服務(wù)）。政府如何補貼，在《征求意見稿》中并沒有明確，同時醫(yī)院的屬性、定位、薪酬、人事等問題也缺乏明確的表述，因此公立醫(yī)院如何從利潤中心轉(zhuǎn)換為成本中心，以體現(xiàn)其公益性，目前業(yè)內(nèi)人士仍然看不到方向。

    私立醫(yī)院能否享受公平政策待遇

    在資本市場中，國際資本和國內(nèi)資本對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域一直青睞有加。但我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域?qū)τ诜菄匈Y本則一直采取“非明確不合作”態(tài)度。

    武先生是一家政策咨詢服務(wù)機構(gòu)的老總，他告訴記者，自己曾為不少有意“進(jìn)軍”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的企業(yè)進(jìn)行政策、市場環(huán)境分析，結(jié)果并不樂觀。表面上看，政策并沒有明確排斥非國有資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)，相反在《征求意見稿》中還明確表示“鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。積極促進(jìn)非公醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制”。但在具體的實施中，以下五大壁壘卻昭示著不合作的態(tài)度：一是醫(yī)生執(zhí)業(yè)的限制。目前公立醫(yī)院大多明確反對自己醫(yī)院的醫(yī)生去其他的醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)，即使是會診，也只限在公立醫(yī)院之間，醫(yī)生去非公立醫(yī)院會診多被禁止。二是職稱限制。在非公立醫(yī)院任職的醫(yī)生其職稱晉升受到很多限制，這也是制約醫(yī)生投身非公立醫(yī)院的主要原因。因此目前非公立醫(yī)院的人才結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)典型的“啞鈴型”：一類是剛從醫(yī)科院校畢業(yè)的大學(xué)生；二類是原先公立醫(yī)院的退休大夫；三類是公立醫(yī)院的走穴醫(yī)生，這些醫(yī)生在私立醫(yī)院的服務(wù)多是偷偷摸摸且缺乏保障的。對于追求長遠(yuǎn)發(fā)展的民營醫(yī)院來說，沒有自己的骨干人才難成大業(yè)是其永遠(yuǎn)的痛。三是區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃其本意是在一個特定的區(qū)域范圍內(nèi)，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)、地理環(huán)境、衛(wèi)生與疾病狀況、不同人群需求等多方面因素，來確定區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展方向、發(fā)展模式與發(fā)展目標(biāo)，合理培植衛(wèi)生資源，使衛(wèi)生總供給與總需求基本平衡，形成區(qū)域衛(wèi)生的整體發(fā)展。但在實際操作中，卻經(jīng)常成為限制非公立醫(yī)院的依據(jù)。四是醫(yī)保限制。非公立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保定點資格申報和審批一直非常嚴(yán)格，以至于很多投資人望“醫(yī)保”興嘆或最終撤出。五是稅收問題。由于非公立醫(yī)院多被定義為營利性醫(yī)療機構(gòu)，其稅收較高，經(jīng)營成本遠(yuǎn)高于公立醫(yī)院。

    在操作層面，對于非公立醫(yī)療機構(gòu)的限制造成了一種惡性循環(huán)，由于難以通過正常的手段獲取利益，于是一些非公立醫(yī)療機構(gòu)為了生存，就想出各種方法過度宣傳或欺瞞患者，造成公眾對于非公立醫(yī)療機構(gòu)的不信任，影響其生存。

    《征求意見稿》雖然明確了多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制，但有專家指出，在政府與市場以及公立與非公立醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系方面，《征求意見稿》多次強調(diào)以政府和公立醫(yī)療機構(gòu)為主，市場與非公立醫(yī)療機構(gòu)為輔，這樣的表述過于籠統(tǒng)，易致實際工作中忽視市場機制在一般性醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中配置資源的基礎(chǔ)性作用，也有歧視民辦醫(yī)療機構(gòu)之嫌。

    一家投資機構(gòu)的老總告訴記者，目前，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，僅僅屬于政策層面的目標(biāo)確立難以顯現(xiàn)促進(jìn)效果，能夠刺激資本最終投入的方法有二：一是盡快出臺有關(guān)鼓勵非公立資本投入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實施細(xì)則，讓資本確實看到投資收益的可能性；二是樹立榜樣。現(xiàn)實生活中，投入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的非公立資本折戟者遠(yuǎn)多于成功者。如果有幾個成功的私立醫(yī)療機構(gòu)成為樣本，會極大地刺激資本的進(jìn)入。另外，國家允許私人開辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，國家對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的大力扶持，可能使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)成為社會資本進(jìn)入的切入點。